(Padre, madre, hermanos, etc. / Fallecimiento-año, separación-año, edades, etc.)

Déscriba los motivos más destacados que le traen a buscar ayuda psicológica.

Qué objetivos le gustaría alcanzar acudiendo a terapia

Si la tiene, descríbanos brevemente su duración y el tipo de terapia (si la conoce)

Si busca algún tipo de orientación terapéutica concreta, escríbalo aquí.

Describa cuál es su estado de salud general y si padece algún problema psicosomático (problemas digestivos, de piel, inmunológicos,dolores...)

Describa si padece o ha padecido alguna enfermedad o accidente de carácter grave.

Si toma algún tipo de medicación, especifíquela.

Si consume actualmente algún tipo de droga legal (alcohol y tabaco) e ilegal y con qué frecuencia

Cómo es su alimentación. ¿Tiene tendencia a la impulsividad o falta de apetito ante sus emociones?

¿Ha dormido bien durante las últimas semanas?

Tipo de deporte. Con qué frecuencia.

¿Desea añadir alguna cosa más no mencionada anteriormente?